山东大学齐鲁医院 张梅 李萌萌 张运
编者按：肿瘤心脏病学作为一门新兴交叉学科，近年来受关注程度越来越高。随着两大领域之间的关系逐渐密切，心血管领域专科检查手段逐渐运用于抗肿瘤治疗心脏损害的基础和临床研究，超声心动图等技术也逐渐应用于抗肿瘤治疗过程。在2020年中国肿瘤学大会（CCO）整合肿瘤心脏病学专场上，山东大学齐鲁医院张梅教授介绍了《抗肿瘤治疗心血管损害超声心动图检查专家共识》。《国际循环》特邀张梅教授对此共识进行了编辑整理，以惠及广大读者。
近年来，随着抗肿瘤治疗方案的不断改进，许多癌症患者生存期明显延长，并进入慢病状态。而与此同时，慢病带来的危害也逐渐显现。如乳腺癌治疗10年后，心血管疾病则成为肿瘤患者的主要死亡原因。因此，2020 ESMO指南提出了“癌症患者全生命周期心血管管理”的理念。
超声心动图由于存在易于操作、重复性好、测量指标实用性强等优势，在肿瘤治疗过程中可动态随访观察患者早期心血管损害，为早期心脏保护性治疗提供重要依据。因此，为更好的将超声心动图检查应用于肿瘤治疗过程中，早期发现心脏损害以及评价心脏保护性治疗疗效，在张运院士带领下，中华医学会超声医学分会超声心动图学组、中国医师协会心血管分会超声心动图专业委员会、中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会、中华医学会心血管病分会肿瘤心脏病学组、山东省抗癌协会肿瘤心脏病分会联合国内相关领域多位专家共同撰写了《抗肿瘤治疗心血管损害超声心动图检查专家共识》，并发表于2020第4期《中华超声影像学杂志》。
本共识将抗肿瘤治疗常见的心脏损害分为6个方面，包括心肌损伤和心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病、冠心病及肺动脉高压等，结合目前已有的证据提出了超声心动图检查方法和监测价值，旨在提高临床医生对肿瘤心脏病学中超声心动图的认识并推动其在临床实践中的应用。
抗肿瘤治疗与心肌损伤和心力衰竭
心肌损伤是化疗、放疗及靶向治疗中最常见的心脏毒性作用，常常导致心功能下降或心力衰竭。共识建议：（1）抗肿瘤治疗前行超声心动图检查，评估患者心脏毒性危险因素，排除危重患者并建立心脏超声评估指标的基线值，包括形态和功能检查指标。抗肿瘤治疗过程中监测以早期发现亚临床心肌损伤，及时开始心肌保护性干预治疗，提高患者生存率。（2）积极推荐二维和三维LVEF、GLS用于抗肿瘤治疗心脏功能的监测，尤以GLS最为敏感。不伴有心力衰竭相关症状时LVEF降低≥10%且低于正常值下限（53%），或在伴有心力衰竭症状时LVEF降低≥5%且低于正常值下限（53%）时可认为出现心脏毒性反应；通常GLS较基线值降低超过10%～15%，即使LVEF仍处于正常水平，可认为早期心肌损伤。监测时需用同一方法监测心功能指标、同款设备测量GLS，有条件时应由同一操作者进行检查。（3）在评估抗肿瘤治疗相关心肌损伤的过程中，左心室舒张功能以及右心室收缩功能监测可能有助于早期发现亚临床心肌损伤，应用价值尚需研究。（4）对于临床怀疑有急性严重心肌炎症反应或损伤患者，应根据病情随时进行床旁超声心动图检查，观察心脏结构和功能变化。（5）推荐超声检查、心电图、生物标志物等多种方法联合监测。
抗肿瘤治疗与心脏瓣膜病
化疗药物一般并不直接影响心脏瓣膜，但由于已存在的瓣膜病变或放射性治疗等因素肿瘤患者可以出现瓣膜性心脏病。超声心动图检查是诊断以及随访抗肿瘤治疗相关瓣膜性心脏病的主要工具，能够评价瓣膜结构和功能、定量狭窄和反流的程度。在抗肿瘤治疗前已有瓣膜病或者在抗肿瘤治疗中瓣膜有变化者，需要根据具体情况进行密切随访。大剂量胸部放疗患者需要长期随访甚至20年以后。
抗肿瘤治疗与心包疾病
化疗及放疗均可引起心包炎、心包积液等心包疾病，发病率2.5%～28%不等，且呈剂量相关性。超声心动图检查是诊断心包疾病的重要影像学方法，对早期准确发现心包积液、心包压塞有重要意义。随访过程中需密切观察心包积液量的变化，帮助判定是否出现心包压塞并及时处理；及时发现心包增厚粘连情况及心脏舒张受限导致的体肺循环淤血情况。
抗肿瘤治疗与冠心病
化疗及放疗可通过直接血管痉挛效应、内皮损伤以及急性动脉血栓，影响脂代谢造成继发的早期动脉粥样硬化等机制，引起心肌缺血、梗死及缺血相关的心律失常。共识强调在抗肿瘤治疗前必须进行一次详细的超声心动图检查，对患者是否已患有冠心病及其他心血管疾病进行诊断，并长期进行临床和影像学随访。超声检查时应重点对节段性室壁运动情况进行评价，推荐使用17节段划分法对室壁运动进行观察评估，应采用双平面法或三维超声测量LVEF，必要时采用心腔造影以更好地评估节段性室壁运动情况及心室整体收缩功能。建议采用斑点追踪技术测量心肌应变以更早发现心肌运动异常。
肺动脉高压（PAH）
PAH是肿瘤相关药物治疗中少见但严重的并发症。超声心动图是筛选PAH最重要的无创性检查方法之一，对于应用可能引起PAH的抗肿瘤药物（达沙替尼、烷化剂、抗代谢药物、植物碱类药物及细胞毒性药物）治疗患者应该定期进行超声心动图检查，估测肺动脉压力和继发的右心系统结构及功能改变。无症状者每3～6个月检查一次，出现症状后及时检查，应一个月复查一次以评估是否存在PAH相关征象。诊断首先依赖于患者的相关临床特点，结合其他方法，确诊则需要应用右心导管检查。
抗肿瘤治疗与其他心血管并发症
高血压是一种常见的抗肿瘤治疗相关心血管并发症，血管内皮生长因子抑制剂致高血压发生率可达11%～45%。除了用药前充分的风险评估、治疗过程中积极监测血压外，还需要在抗肿瘤治疗过程中利用常规二维超声、组织多普勒技术、二维及三维斑点追踪等多种技术，系统全面地监测心脏结构的变化以及早期心脏收缩及舒张功能的损害。
化疗及放疗还可导致外周血管疾病及血栓栓塞性疾病。共识建议在化疗和放疗前后常规测量颈动脉内-中膜厚度变化，如有斑块形成，应观察动脉斑块形状、大小及容积的变化。血栓高风险患者常规筛查外周血管解剖结构和血流，确定是否有血栓形成。推荐在头颈部肿瘤或淋巴瘤患者在放疗后行脑血管超声检查。
注意超声心动图检查需与心电图以及肌钙蛋白、NT-proBNP等血清学指标相结合，共同提高早期亚临床心脏损伤的诊断。关于随访时间问题应根据危险程度而定。
总之，该共识在目前对肿瘤心血管病学认识的基础上进行编写，超声检查等许多指标应用价值还缺乏足够的依据，随着基础研究的深入和循证证据的增加，超声检查的作用将会更加明确。
专家简介
张梅教授
山东大学二级教授，博士生导师
山东大学齐鲁医院心内科主任医师副主任
中华医学会超声医学分会全国常委兼超声心动图学组组长
中国医师协会超声心动图工作委员会副主委兼秘书
中国医药教育委员会超声分会副主任委员
中国工程协会超声心动图学会副主委
中国中药协会心血管药物研究专业委员会副主任委员
中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会常委