作者：刘航宽 刘文楠
点评专家：杨振文教授
新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019， COVID-19）的全球流行对人类健康和社会经济产生重大影响。截止目前新冠肺炎已累计感染全球5000多万人，导致130多万人死亡。虽然我们对COVID-19仍无特效治疗措施，但对COVID的认知在逐步提高。参考纽约地区的COVID-19人群与死亡风险增加的相关因素（高龄、男性、糖尿病、高血压）[1]，美国学者在AHA 2020大会上进一步分享了心血管疾病对住院COVID-19患者预后影响的研究。
研究设计
研究者使用塞纳（Cerner）公司的COVID-19数据（来自52个健康机构的电子健康记录），通过亚马逊网络服务（Amazon Web Service， AWS）进行云端分析。截止2020-07-01，共纳入入院前2周内或住院期间COVID-19相关检测阳性或住院期间有COVID-19诊断的患者28 299例。从既往电子健康记录获得患者是否存在合并症情况。
图 1. 纳入COVID-19患者情况
研究结果
人群基线特征
中位数年龄为52岁，女性占47%，拉美裔美国人占29.4%（图2）。患者合并高血压的比例最高为50.4%，其次糖尿病为31.1%，冠状动脉疾病为18.0%，心力衰竭为14.3%，终末期肾病为5.6%（图3）。
图 2. COVID-19患者特征
图 3. COVID-19患者存在合并症情况
结局
院内并发症情况分别为：院内死亡率20.7%，机械通气32.6%，心肌梗死5.0%，肺栓塞2.0%，卒中1.5%（图4）。
不同并发症情况下的死亡率：分别为机械通气74.6%，心肌梗死55.5%，肺栓塞26.5%，卒中56.0%（图5）。COVID-19患者的死亡率随年龄增长而增加，且男性死亡率明显高于女性（图6）。
图 4. 院内出现并发症患者的死亡率
图 5. 发生不同并发症之后患者的死亡率
图 6. 患者的年龄、性别与死亡风险的关系
不同种族的死亡率：（按文化划分，图7）分别为非拉美裔美国人25.0%，拉美裔美国人12.7%，其他种族19.7%；按体貌特征划分（图8）白种人20.8%，黑种人/非裔美国人22.7%，亚洲人/太平洋岛人19.7%，美洲印第安人/阿拉斯加原住民24.1%。
图 7. 死亡率的种族差异（按文化划分）
图 8. 死亡率的种族差异（按体貌特征划分）
存在合并症的患者死亡率升高：分别为心力衰竭34.2%、冠状动脉疾病28.8%、终末期肾病28.7%、糖尿病21.5%、高血压20.4%（图9），更低的体质指数患者的死亡率可能更高（图10）。
图 9. 存在合并症的死亡率最高的患者情况
图 10. 体质指数与死亡率的关系
在COVID-19患者中，男性死亡风险升高46%（OR=1.46，95% CI：1.31~1.62）。拉美裔美国人死亡风险降低29%（OR=0.71，95% CI：0.59~0.86）。存在合并症的患者死亡风险均增加：糖尿病+27%（OR=1.27，95% CI：1.13~1.42）、心力衰竭+29%（OR=1.29，95% CI：1.13~1.47）、慢性肾脏疾病+50%（OR=1.50，95% CI：1.32~1.69）（图11）。
图11. 多变量分析的死亡风险预测指标
总结
约有五分之一的COVID-19患者死亡。高龄、男性及合并存在心血管疾病或其危险因素的患者均增加住院COVID-19患者的死亡风险。COVID-19住院患者的并发症出现概率并不高，但一旦出现往往致命。
专家点评
COVID-19的全球流行不仅影响了人们的健康状况，还对社会的政治、经济和文化发展产生巨大冲击。既往研究认为合并存在心血管疾病的COVID-19患者病情往往更加严重，死亡风险也更高。一方面是患者整体健康状况较差，无法经受病毒感染的打击。另一方面是新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2， SARS-CoV-2）除对呼吸系统的影响外，还表现为血栓栓塞、内皮细胞损害、心肌损伤和肾脏损伤等多种改变[2]。
本研究通过电子健康记录系统，描述了COVID-19患者合并心血管疾病或其危险因素对住院死亡风险的影响。但受研究类型的限制，多变量间的混杂因素影响无法完全排除，结论存在部分偏倚。研究结果或许具有地域影响。但整体上来说，合并心血管疾病的COVID-19患者死亡风险增加可以肯定。鉴于COVID-19的多脏器受累及，我们心脏科医生更应清晰的认识到患者作为一个整体，在有效规避心血管疾病危险因素的前提下，需综合考虑治疗方案。在可获得医疗资源的情况下，尽可能提供更规范化的治疗，让患者的获益更大[3]。与此同时，我们需更高质量的COVID-19大数据分析，更深入的了解这些信息会让我们采用更优化的处理方案，让患者有更大的获益，让紧缺的医疗资源集中在正确的治疗方向上。
参考文献：
1.Richardson S， Hirsch JS， Narasimhan M， et al. Presenting Characteristics， Comorbidities， and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA. 2020;323(20):2052-2059. doi: 10.1001/jama.2020.6775
2.Gupta A， Madhavan MV， Sehgal K， et al. Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nat Med. 2020;26(7):1017-1032. doi: 10.1038/s41591-020-0968-3
3.Ledford H. Why do COVID death rates seem to be falling? Nature. 2020;587(7833):190-192. doi: 10.1038/d41586-020-03132-4
专家简介
杨振文 天津医科大学总医院副主任医师，医学博士。毕业于中国协和医科大学阜外心血管病医院并获博士学位，南京医科大学博士后经历。系中华医学会心血管病学分会肺血管病学组成员、主要从事先天性心脏病的介入治疗、肺动脉高压诊疗和慢性血栓栓塞性肺高压的介入治疗及心脏瓣膜病的介入治疗工作。
刘文楠 天津医科大学总医院心内科主治医师，医学博士《中国误诊医学杂志》青年编委，天津心脏学会青年冠脉介入论坛委员，天津市心脏学会高血压和心衰专委会委员，天津市整合医学会心血管病分会秘书，天津市心血管青年论坛执行主席，美国托马斯杰斐逊医学院访问学者。
刘航宽 天津医科大学心内科研究生在读