2008年9月在德国慕尼黑举行的欧洲心脏病学学会（ESC）年会将主旋律确定为心血管影像（cardiovascular imaging），其对心脏影像学以及基于影像学的循证医学的重视程度可见一斑。11月底在美国芝加哥举行的北美放射学会（RSNA）年会不仅是放射诊断设备展示的舞台，更是对其临床应用的全面总结。

    概括起来，2008年心脏成像技术虽无突破性进展，但更加强调了影像技术的整合和互补作用。由超声心动图、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、正电子发射断层扫描（PET）、CT和MRI等共同构成的无创性综合诊断体系，在心血管疾病的诊断、治疗以及预后判断中的应用受到空前重视。

    传统的超声心动图在临床一线检查中日趋普及；负荷试验超声、心肌声学造影以及三维超声等有了进一步发展和完善。在右心功能和左心室舒张功能中的应用受到关注。 

在心肌灌注领域，核素显像仍然发挥着主导作用。 

    虽然CT和MRI 评估心肌灌注的报道有所增加，但其准确性和应用的成熟程度目前尚无法与核素相提并论。不仅如此，以锝99为代表的SPECT在冠心病患者的预后评估以及血运重建患者的危险分层均有重要的指导价值。通常SPECT未提示心肌缺血者预后良好，具有代表性的一组研究结果显示SPECT负荷阳性患者其年心血管事件发生率为3.8%，而SPECT阴性患者仅为0.3%。

    PET在评估存活心肌，尤其对冠心病伴严重心功能不全的治疗和预后判断有重要的指导价值。PET/CT使冠状动脉造影和心肌血流灌注能够一次成像，实现了解剖和功能成像的有机结合。值得一提的是，心脏PET和SPECT等技术在国际上得到了高度重视并在临床广泛应用，而在国内仅停留在少数几家医院，其应用十分有限。

MRI是判断心内结构和功能的“金标准”，很多研究因此将其作为判断敏感性和特异性的参照标准。 

    MRI大视野、高组织分辨力以及无辐射的特点赋予其越来越广泛的临床应用，除冠心病外它在心肌病的诊断和鉴别诊断中的价值尤为突出。对心肌致密化不全、致心律失常右室心肌病、心肌淀粉样变等阳性预测值几乎达到100%，而在扩张型心肌病和限制型心肌病等诊断和鉴别诊断的价值无以伦比。

    对比剂延迟增强的MRI（DE-MRI）识别瘢痕组织亦被认为是无创性检查的金标准，其与PET识别活力心肌的互补，可谓相得益彰，两者能从不同侧面反映心肌组织和代谢的变化。一些研究表明DE-MRI显示的瘢痕组织可考虑为评价冠心病预后的预测因素；而在肥厚型心肌病中所显示的瘢痕组织又与室性心律失常明显相关。

    对于肾功能不全的患者，为减少可能引起的肾源性系统性纤维化（NSF），非对比剂增强的MR血管造影基本上达到与对比剂增强（ce-MRA）相类似的效果。在4D MRA技术中，3D -PC＋3D流速矢量电影，能实时检测流速、流向、反流、湍流。

    有关MRI分子成像和代谢成像包括组织弹性成像(MR Elastography， MRE)研究内容不断增加，特别是纳米铁粒子标记的干细胞和动脉粥样硬化斑块的靶向显像成为新的研究热点。3.0T结合多通道射频发射和接收技术进一步完善了MRI性能，对常规扫描虽未彰显突出优势，但心肌灌注和冠状动脉成像质量有所提高。腺苷负荷MR心肌灌注已开始初步临床应用，但冠状动脉MRA仍然有很大的挑战性。

冠状动脉CT造影（CT coronary angiography， CTCA）的应用继续大幅度增长。 

    发表在《Heart》上的荟萃分析显示CTCA探测冠状动脉狭窄患者(n=1286，狭窄>50%)的敏感性为99%、特异性89%、阳性预测值93%、阴性预测值100%；探测冠状动脉狭窄节段（n=14 199）的敏感性90%、特异性97%、阳性预测值76%、阴性预测值99%。CTCA这种几乎达到100%的阴性预测值（患者和节段）以及对患者的高度敏感性，其重要临床价值在于能够排除冠心病，减少有创性导管法冠状动脉造影。但是阳性预测值低说明现阶段CTCA并不能替代导管法冠状动脉造影。此外，钙化和支架伪影的干扰仍然严重影响了狭窄程度的判断，这也是为什么与导管法冠状动脉造影对比，CTCA敏感性高但阳性预测值低的一个重要原因。

    双源CT的临床应用激增。因其提高了图像时间分辨率即X-Y轴时间分辨力，所以在一定的程度上减少了心率的影响，一般情况下患者接受扫描时可以不用降心率药物如b受体阻滞剂。320层CT已经进入临床应用，由于增加了探测器宽度（16 cm），提高扫描时间分辨率即Z轴时间分辨率，因此直接减少了心率波动对图像的伪影干扰，但目前并不能在一个心动周期内完成，因此对严重心律失常如心房颤动等受限仍然较大。

CT扫描辐射损害受到高度关注，首先应提倡有针对性个性化扫描。 

    如依据患者体重适度地降低管电压。应用心电图自动毫安技术，使X线曝光主要集中在必须的舒张期时相内，而其他时相X线不曝光或少曝光，这样可减少50%以上的辐射剂量；而更为理想的前瞻性心电门控，X线曝光只发生在舒张期某一时相点（通常为75%），这样可减少90%以上的辐射剂量，但对心率和心律需严格控制。总之，现有的CT检查设备和技术，要确保稳定且高质量的冠状动脉成像，X线的辐射剂量尚无法控制在可接受的理想状态，所以用于常规普查的时机尚不成熟。因此对低危患者，仍不宜实施CTCA，同样对高危患者，导管法冠状动脉造影仍然是不可或缺的。CTCA适应证应该是那些胸痛患者，通过某一单项无创性检查和临床评估无法肯定者。此外急性胸痛患者、搭桥术后患者以及非冠状动脉的心脏手术如瓣膜替换术前亦可优先考虑CTCA。

    当然，心脏CT的应用不仅限于冠状动脉成像，除CTCA外，CT 在主动脉瘤、夹层以及肺栓塞等应用趋于成熟，因其扫描快，特别适合急诊患者检查。而CT在心脏功能学检查中的应用也有所报道，如右心功能的评估、瓣膜功能定量以及心肌灌注等。

    简言之，现阶段心脏CT的重要临床价值主要是无创性评估冠状动脉。SPECT和PET旨在判断心肌缺血和识别存活心肌，MRI则更多用于对心脏结构和功能的全面评估以及识别瘢痕组织等。这几种方法的有机结合，进而整合出一个相对合理的心脏病诊断流程，有效的发挥了现代医学影像学对临床治疗的指导价值。

参考文献
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2. Gibbons RJ， Araoz PA， Williamson.  The year in cardiac imaging. JACC 2009;53:54-70

3. Miller JM， Rochitte CE， Dewey M， et al. Diagnostic Performance of Coronary Angiography by 64-Row CT.  N Engl J Med 2008;359:2324-2336.

4. Mowatt G， Cook， JA， Hillis， GS， et al. 64-Slice computed tomography angiography in the diagnosis and assessment of coronary artery disease: systematic review and meta-analysis. Heart 2008;94;1386-1393; 

5. The European Society of Cardiology at ESC Congress 2008， Munich， Germany， August30 -September3， 2008. www.esccardio.org

6. 94th Scientific Assembly and Annual Meeting Program， RSNA 2008， Chigago， USA， November30-December 5， 2008. RSNA2008.RSNA.org