编者按：阿司匹林一直被视为是心血管疾病（CVD）预防的基石性药物，如何将其更好、更有效地用于CVD的一级预防是我们近年来一直探索的重点课题。在第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2019）心血管专科医师培训教程（四）专业热点专场上，来自北京医院的汪芳教授通过对新发布的2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南进行详细解读，解析了阿司匹林在心血管疾病防治中的地位；通过对中美情况的对比分析，解密了中国阿司匹林用于心血管疾病预防的应用模式。
阿司匹林用于ASCVD一级预防的最新指南更新推荐
基于近年来发布的ASCEND研究、ASPREE研究及ARRIVE研究等最新研究结果，2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南建议综合管理危险因素以有效预防ASCVD，强调阿司匹林仍是心血管疾病预防和管理的重要一环，仍推荐小剂量（75~100 mg）阿司匹林用于ASCVD高危人群的一级预防。同时，指南更强调阿司匹林一级预防的个体化，将适用年龄拓宽到40~70岁，剂量范围托扩为每日75~100 mg。
概述新指南的重要更新与变化可见：
◆ 废除模型评估，阿司匹林应用更个体化
既往美国指南推荐在应用阿司匹林之前进行ASCVD风险评估，通常的评估方法是采用汇集队列方程（PCE）模型。但是，近年来新研究发现，模型评估的ASCVD风险通常高于实际风险，不利于平衡阿司匹林的出血与获益。因此，新指南不再强调PCE模型评估，而是强调应根据患者的个体情况进行评估。就评估而言，新指南更重视危险因素，强调个体化方案是关键。新指南推荐具有早发心肌梗死家族史、血压/血脂/血糖控制不达标及冠脉钙化评分明显升高等危险因素的患者，医生应综合考虑患者的个体情况选择阿司匹林进行一级预防，作出个体化决策。
◆ 将阿司匹林适用人群年龄拓宽到40~70岁
与以往指南不同，新指南认为40~50岁的高危人群也可能从阿司匹林的一级预防中获益。
◆ 将阿司匹林剂量范围增至每日75~100 mg
新指南参考阿司匹林用于心脑血管疾病一级预防的荟萃分析研究，将低剂量阿司匹林用于ASCVD一级预防的剂量范围增至75~100 mg。
◆ 阿司匹林一级预防应用更需界定高危人群
从ARRIVE研究结果可见，与高危人群相比，阿司匹林在低危人群中一级预防的获益相对减少。因此，阿司匹林一级应用更需界定高危人群。因此，就小剂量（每日75~100 mg）阿司匹林用于ASCVD一级预防而言，指南推荐ASCVD高危但出血风险不高的40~70岁人群可考虑应用；年龄>70岁者不应常规应用；出血风险增加者，无论年龄多大均不应应用。
从中美国情对比，解密阿司匹林中国应用的打开方式
近年来，美国人群对危险因素的知晓率越来越高，危险因素控制情况逐渐改善，美国心血管疾病预防水平不断提高。因此，美国已成功迎来了心血管疾病的第二拐点。在这种情况下，阿司匹林获益相对较少。反观中国国情，ASCVD危险因素愈发常见。近五十年来，除吸烟率略有下降外，高血压、糖尿病、血脂异常等CVD危险因素患病率均快速增加，使得中国心血管疾病越治越多、发病率不断升高。据Lancet最新GBG研究报道，在中国心血管疾病已逐渐超越其他慢病成为死因之首。此外，与美国相比，中国CVD危险因素的知晓率、治疗率及控制率均明显更低，ASCVD高危人群中阿司匹林使用率也更低。
正因如此，中国心血管疾病预防指南（2017）明确提出阿司匹林是ASCVD一级预防六大措施之一，列出了应服用阿司匹林的四类人群。
◆ 一个标准：10年心血管风险≥10%或慢性肾病患者；
◆ 两项危险因素：55岁及以上且血脂水平极高的患者；
◆ 三项危险因素：高血压合并两项危险因素或50岁及以上合并一项危险因素的糖尿病患者；
◆ 四项危险因素：年龄、吸烟、肥胖、家族史、血脂异常等危险因素，合并四项以上。
迎接我国CVD疾病拐点的到来，阿司匹林一级预防的地位毋庸置疑。当然，其关键是界定适用人群。为了将阿司匹林更规范、更好地用于ASCVD一级预防，中国正积极更新阿司匹林临床应用中国专家共识。2019年3月30日，该共识更新的第三次专家会在北京顺利召开，基于研究证据为广大临床医生提供了最新的、更为合理的临床建议。
结 语
依托最新证据，界定好适用人群，真正将阿司匹林用好，相信中国心血管疾病预防终将迎来期盼的拐点。
作者简介
汪芳，医学博士，主任医师，博士研究生导师，第五届中央保健会诊专家。现任北京医院药物临床机构副主任、心血管内科副主任，超声心动图室主任。
从事心血管临床医疗31年，擅长心血管常见疾病及疑难杂症的诊断和治疗，特别是超声心动图的应用和心血管药物的合理使用，长期从事老年心血管疾病的诊治和慢病防控工作。目前，主要研究方向为心血管疾病的精准诊疗、心血管疾病新药治疗疗效及安全性评价和超声心动图新技术的临床应用等。
现主持在研国家“十三五”及首都特色、首都卫生发展专项等多项国家级及省部级课题，国内外发表学术论文80余篇。《临床超声心动图学》主译，《心脏病药物治疗学》副主编，并参加编写了《简明心血管疾病诊疗手册》、《心血管药物治疗进展》、《临床药理学》等多部著作。
主要学术任职：中国医药教育协会药物临床试验研究标准评价分会主任委员；中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组委员，中国医学影像技术研究会常务理事，中国超声医学工程学会超声心动图专业委员会常委，中国医师协会超声心动图工作委员会常委；中国抗衰老促进会慢病防控工作委员会专家委员会副主委，中国老年学和老年医学学会老年病学分会心血管病精准医疗专家委员会常委，北京医学会心血管病学分会第九届委员会委员等；担任中华心血管病杂志通信编委，中国医学影像、中国全科医学、中国新药、中国医药科学等杂志编委。
京公网安备 11010502033353号